Медицинская экология является разделом социальной экологии, поэтому социальным аспектам принадлежит важное место в медико- экологических работах, чему всегда уделялось и уделяется большое внимание и при проведении медико-географических исследований. Иначе и не может быть, ибо болезнь представляет собой одновременно биологический и социальный феноменом. Другой вопрос — насколько целеустремленно и глубоко социальные аспекты исследуются.
Уже в XVIII в. развитие и использование статистических методов в демографии позволили показать существование так называемой социальной смертности (Baron de Montyon, 1778). В работе L.R.Villermfi A830) было показано, что неравномерность смертности в парижских округах была связана с неравномерностью распределения богатства, а не с удаленностью от Сены, характером почвы и плотностью застройки, как это тогда считалось. Франция (наряду со Швецией) является первой страной, разработавшей систему оценки социальной смертности, первые результаты реализации которой были опубликованы в 1965 г. (Calot G., Febvay M, 1965). Тема "неравенство перед болезнью и смертью" является одним из характерных направлений, разрабатываемых французскими медико-географами и, в частности, их лидером H.Picheral, который глубоко проанализировал ее в своем капитальном труде "Пространство и здоровье" A976). Надо сказать, что в 1985 г. Европейское региональное бюро ВОЗ в своей программе "Здоровье для всех к 2000 году" определило в качестве приоритетной задачи снижение к 2000 г. на 25% разницы в уровне здоровья между странами и между социальными группами населения внутри каждой страны. Заслуживает быть отмеченным, тот факт, что активное исследование и обнародование социальных аспектов медицинской экологии и медицинской географии не всегда безопасно для авторов. Так, например, организованная накануне 2-ой Мировой войны "доктором бедняков" F.Jahn выставка оригинальных медико-географических карт Будапешта была закрыта, а сам он исключен из Корпорации врачей, затем арестован и погиб в концентрационном лагере Дахау. С момента своего возникновения медицинская география, во многом являющаяся предшественницей медицинской экологии, занимается изучением пространственного аспекта влияния образа жизни на здоровье и заболеваемость популяций людей, что нашло отражение, например, в капитальном 3-томном труде L.L.Finke "Опыт общей практической медицинской географии", изданном в Лейпциге в 1792-1795 гг. Особенно интенсивно социальные проблемы медицинской экологии начали разрабатываться за рубежом с 70-х годов, когда в США, Великобритании и других странах четко выделилось отдельное направление — медицинская география здравоохранения. D.R.Phillips, нынешний председатель Комиссии здоровья, окружающей среды и развития Международного географического союза, называет это направление "медико-социальная география" A981). Отмечается усиление связей медицинской экологии и социальной медицины. Например, в международном журнале "Социальная наука и медицина" широко освещаются проблемы медицинской экологии. Зарубежными учеными (Picheral H., 1976; Meade M. et al., 1988) разработаны и введены в научный оборот понятия "технопатогенный комплекс" и "социопатогенный комплекс". Большое внимание ведущие зарубежные медицинские экологи всегда уделяли недостаточности питания и голоду. Этим проблемам, например, посвящены 10 монографий J.May A961-1973) и монография A.T.Learmonth "Болезни и голод: медико-географическое исследование" A978). В 1969 г. C.Gopalan был опубликован "Атлас диет и питания в Индии". К этому направлению тесно примыкают медико-географические исследования "синдрома бедности". J.Eyles и K.J.Woods в монографии "Социальная география медицины и здоровья", изданной в 1983 г., выделяют объединяемую этим "синдромом" группу болезней: туберкулез легких, ревматическая и коронарная болезни сердца, бронхит, рак легких и желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, диабет. В Болгарии медико-ге- ографом М.Чучковой, работающей в Национальном гигиеническом центре, была выполнена докторская диссертация, посвященная социально значимым болезням. На основании этой работы составлен список социально значимых болезней, утвержденный правительством страны, и регламентированы соответствующие мероприятия. Выраженный акцент на социальных проблемах медицинской экологии за рубежом в известной степени (помимо исторических корней) определяется развитием там географии благосостояния и совершенствования концепций и моделей здоровья. За последние годы в изучении проблем здоровья, связанных с влиянием окружающей среды, наметился концептуальный отход от патогеноцентризма к плюрализму (поликаузальности, многоаспектности, мультиразмерности) и голизму. Все меньше категоричности в утверждении причинно-следственных связей — все больше понимания комплексной обусловленности явлений в этой сфере. Все большее внимание уделяется изучению роли психосоциальной, социокультурной среды, горизонтальной (миграционной) и вертикальной (социальной) демографической мобильности, стрессорам (психологической, социальной, экономической природы), перцепции и поведенческим реакциям населения, связанным со здоровьем. Отмечается усиление связей с сестринскими социальными науками — антропологией (особенно медицинской), социологией (особенно медицинской), психологией, демографией, географией благосостояния, медицинской статистикой, организацией здравоохранения и профилактической медициной. Важная роль в социологизации медицинской экологии принадлежит Международным конференциям по социальной науке и медицине, которые каждые 2 года проводит редакция журнала "Social Science and Medicine". Следует особо выделить развивающиеся за последние годы в сфере изучения проблемы "окружающая среда — здоровье" тесные связи с политической эпидемиологией (Brownlea А., 1981), этномедициной (Good С, 1989) и политической экономией (Learmonth А., 1988; Hunter J., R. Akhtar, 1991). В зарубежной литературе последних лет подчеркивается важная роль трехмерного социально-экономико-политического подхода (сценария) в исследовании здоровья, болезней и неравенства в медицинском обслуживании различных групп населения и на различных территориях. Отмечается также, что без политической поддержки финансирования практических решений по улучшению медицинского обслуживания, в частности, в областях, недообеспеченных медицинской помощью, эти решения остаются умозрительными (Akhtar R., 1991; Earickson R., 1991). Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что при рассмотрении концептуальных вопросов социальной медицинской географии и медицинской экологии, наряду с другими, анализируется и диалектико-материалистический (марксистский) подход, который при этом не подвергается остракизму (Greaves D., 1982; Navarro V., 1984, 1985; Jones К., Moon G., 1987). Известно, что имеется два понятия здоровья — медицинское и социальное. Первое наиболее распространено в формулировке ВОЗ A968): "Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов". Уже в это понятие, как видим, составной частью входит социальное благополучие. Социальное понятие здоровья подразумевает, что человек должен обладать оптимальной трудоспособностью и социальной активностью. Некоторые ученые (Баранов А.В.) образно утверждают, что здоровый человек — тот, кто может выполнять свои конституционные обязанности. О роли социально-экономических, экологических и медико-географических факторов в формировании здоровья говорится во многих опубликованных работах. Ниже мы рассмотрим в качестве примера отнюдь не самый простой вопрос — психические болезни. Психические болезни во многих странах являются большой социальной и медицинской проблемой. Например, в Великобритании каждая 8-ая женщина и 12-ый мужчина в течение своей жизни обращаются хотя бы раз за помощью к психиатру, ежегодно 21 000 человек госпитализируется в психиатрические больницы, в которых работают 8,4% медицинского персонала и 20,6% медицинских сестер, сосредоточено 33% больничных коек страны и 23,8% больниц — психиатрические. Пространственный анализ распространения психических расстройств показывает, что их частота различна в разных социальных и демографических группах. Например, депрессивные расстройства чаще (примерно в 2 раза) регистрируются среди женщин, шизофрения и ряд других психозов чаще поражают наименее обеспеченные социальные группы, а неврозы — преимущественно верхние социальные группы; маниакально-депрессивный психоз не имеет корреляции с социальным статусом больных. Социокультурные факторы также влияют на распространение душевных болезней. R.Bastide A972) указывает на различия в частоте заболеваемости в зависимости от религиозной и расовой принадлежности заболевших. Относительно реже психические расстройства наблюдаются в социально интегрированных общинах католиков и иудеев. B.Roberts и J.Myers A954) указывают, что в структуре психических расстройств среди евреев и негров США характеропатия занимает соответственно 43,0% и 11,1%, наркомания — 0 и 8,9%, шизофрения — 36,3% и 55,6%, сенильные психозы — 5,4% и 10%, эпилепсия — 0,4% и 1,1%, аффективные расстройства — 7,6% и 1,1%. Шизофренией, по некоторым оценкам, поражен 1% населения США. Помимо биохимических и генетических основ заболевания отмечают влияние биометеорологических факторов на ее динамику. Шизофреники большей частью рождаются в США в конце зимы и начале весны, что связывают с влиянием жары в конце лета, если это совпадает с 3-им месяцем беременности, когда формируется центральная нервная система плода. В классическом экологическом исследовании шизофрении (Faris R.E.L., Dunham H.W., 1939), проведенном в г. Чикаго, установлена связь пространственного распространения шизофрении в городе с его планировкой. Она (как, впрочем, сенильные и алкогольные психозы, а также ряд других психических заболеваний) чаще регистрировалась в так называемой "переходной зоне", расположенной по периферии центральной деловой части города и занимаемой, в основном, мобильным и бедным населением. В 1983 г. J.A.Giggs, используя факторный анализ и вероятностную модель Пуассона, провел изучение связи 10 компонентов экономической структуры Ноттингема (Англия) с частотой заболеваемости шизофренией в 15 районах города и установил строгую статистически достоверную связь заболеваемости с такими характеристиками больных как пол, возраст, семейное положение, место рождения и 5 ведущими компонентами городской среды. Связь распространения шизофрении с социально-экономическими факторами районов проживания и, в частности, городской среды, городского жилищного строительства отмечали и другие авторы (Dean К., James H., 1981; Jaco E., 1954; Dunham H., 1965). В 70-х годах, когда в США стали быстро распространяться внеболь- ничные формы лечения психических больных, C.J.Smith и другие ученые начали изучать географическое размещение психиатрических лечебных учреждений и влияние окружающей среды на частоту повторной госпитализации больных, выписанных из психиатрических больниц. В 1977 г. он издал монографию "География и психическое здоровье", в которой отмечает положительную роль ландшафта и правильной планировки застройки, выступающих как терапевтический фактор в отношении душевных больных. Повторная госпитализация чаще наблюдается среди больных, проживающих в коммерческих (торговых) и промышленных районах, характеризующихся интенсивным движением транспорта, наличием производственных сооружений. Интересные работы по изучению местностей расположения психиатрических больниц и отношения к больницам и их пациентам со стороны населения коммун были выполнены M.Dear и его коллегами A980). Авторами были разработаны методологические основы медико-географических изысканий в этой области. Работы M.Dear способствовали тому, чтобы связать эти изыскания с движением в социальной науке, направленным к отходу от позитивистской эпистемологии к социальной феноменологии. Отдельно следует рассмотреть влияние на психическое здоровье населения различных катастроф. В 1979 г. S.Leivesly был выполнен обзор литературы, в котором проанализированы 2000 работ, опубликованных за предшествующие 60 лет и затрагивающих психологические реакции, возникающие при различных катастрофах. Эти реакции часто называют специфическим "синдромом катастрофы". Автор отмечает следующие затруднения, которые он встретил при проведении анализа: -разные методы сбора данных и проведения наблюдения (анкетирование, интервьюирование, полевые наблюдения) и терминология (в разных странах); - разнообразие катастроф ( от взрывов до землетрясений, наводнений и войн), последствия которых проявляются в обществах с различной социально-экономической структурой; — различные интерпретации: а) психиатрическая и психоаналитическая, б) социологическая, в) социально-структурная (поломка социальных связей). Автор отобрал более 160 терминов, относящихся к психологическим реакциям и встречающихся в литературе, посвященной природным катастрофам. Чаще всего из них упоминались следующие: депрессия, тревожное состояние, апатия, кошмарные сновидения, фобии, психосоматические расстройства (конвульсии, пептические язвы и гастриты), сумеречные состояния, ступор. Автор приводит в числе многих следующие примеры. M.Popovic и D.Petrovic A964) отмечают, что сразу же после землетрясения, произошедшего 26 июля 1963 г. в Скопле (Югославия), только 25% населения были способны принимать активное участие в спасательных работах, 10% имели серьезные психические расстройства, потребовавшие специализированной медицинской помощи, у остальных наблюдались легкие нарушения психики. G.Milne A977) указывает, что через 7-10 мес после циклона, обрушившегося 24 декабря 1974 г. на г. Дарвин (Австралия), у 18,6% взрослых, переживших его, еще сохранялись эмоциональные реакции. F.L.Ahearn и S.R.Castellyn A976) сообщают, что в течение 3 лет после землетрясения, возникшего 22 декабря 1972 г. в Манагуа (Никарагуа), наблюдалось повышенное (в целом на 79,7%) поступление в Государственный психиатрический госпиталь больных со следующими диагнозами: церебральный органический синдром (повышение на 82,2%), задержка психического развития (рост на 80,4%), неврозы (рост на 121,4%), психозы (увеличение на 44,7%), изменение личности (рост на 79,4%). Многолетние исследования психического здоровья населения, проживающего в экологически неблагоприятных зонах в Сибири, проводимые В. Семке (НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН), дали ему основание говорить о необходимости создания нового раздела медицины —экологической психиатрии, концепция которой уже разрабатывается в институте с 1986 г. и предусматривает изучение региональных особенностей распространенности психических заболеваний и влияние социально-экономических, демографических, геопатогенных, средовых, климато-географических факторов (в том числе саногенов) на распространение психических расстройств. Выявление психических больных в значительной степени зависит от таких медико-экологических факторов как развитие сети психоневрологических учреждений. Там, где эта сеть развита достаточно хорошо, обеспечиваются устойчивые и высокие показатели зарегистрированной психической заболеваемости. Поскольку качество такой сети неоднородно, наблюдаются значительные колебания в показателях психической заболеваемости. В лечебно-профилактических учреждениях России в 1991 г. состояло на учете 5,2 млн. психически больных (т.е. более 4,4% населения), в том числе 2,6 млн. больных алкоголизмом и наркоманией В работе Н.М.Жарикова, А.С.Кисилева и А.Е.Иванова A993) проведен пространственный анализ психического здоровья населения России. Отмечается, что по интенсивному показателю количества психиатров и качеству диагностики мы отстаем от большинства развитых стран, а по числу психиатрических коек занимаем одно из последних мест в Европе. Авторы выявили зависимость уровня заболеваемости от ресурсной обеспеченности психиатрической службы. Так, например, там, где число психиатров, ведущих амбулаторный прием, составляет 0,2 на 10 тыс. населения и ниже, как правило, ниже и уровень регистрируемой заболеваемости. Если же показатель обеспеченности психиатрами — 0,4 и выше, то и заболеваемость обычно выше среднего для России уровня. Выделяются две больших группы территорий, где состояние психического здоровья населения наиболее неблагополучное: а) Центральный регион и области, примыкающие к нему, б) Западная и Восточная Сибирь. Факторы риска в этих регионах различаются. Для каждого из них характерны свой специфический набор факторов (экологических, демографических, климато-географических и др.), степень развития психиатрической помощи и социальная инфраструктура в целом.
